Leistungsübersicht

Bitte wählen Sie:
Ärztliche Behandlung
Arznei- und Verbandmittel
Auslandsschutz
Empfängnisverhütung
Fahrkosten
Früherkennung (Gesundheitsuntersuchungen)
Gesundheitsförderung
Häusliche Krankenpflege
Haushaltshilfe
Heilmittel (z.B. Bäder, Massagen)
Hilfsmittel (z.B. Sehhilfen, Körperersatzstücken)
Individualprophylaktische Leistungen
Kieferorthopädische Behandlung/Zahnersatz
Krankengeld
Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
Krankenhausbehandlung
Krankheitsverhütung und Vorbeugung (z.B. Impfungen)
Künstliche Befruchtung
Kur zur Rehabilitation, Genesung und Vorbeugung
Mutter-Kind-Kur
Mutterschaftsleistungen
Psychotherapie
Schwangerschaftsabbruch (sofern nicht rechtswidrig)
Sozialpädiatrische Behandlung

Ärztliche Behandlung

Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. In diesem Zusammenhang werden von den Krankenkassen z. B. die Kosten für Beratung und Behandlung sowie die Kosten für erforderliche Laboruntersuchungen übernommen.

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Arznei- und Verbandmittel
Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse haben Sie Anspruch auf die Versorgung mit Verbandsmitteln sowie apothekenpflichtigen und vom Arzt verordneten Arzneimitteln. Nicht von den Krankenkassen bezahlt werden sogenannte Bagatellearzneimittel wie Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten, einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen, Abführmittel, Arzneimittel gegen Reisekrankheit. Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, leisten eine entsprechende Zuzahlung:

• Arzneimittel und Verbandmittel
  Zuzahlung 10% vom Abgabepreis, mind. 5 € höchstens 10 €
• Hilfsmittel (nicht zum Verbrauch bestimmt)
  Zuzahlung 10% vom Abgabepreis, mind. 5 € höchstens 10 €
• Hilfsmittel (zum Verbrauch bestimmt)
  Zuzahlung 10% je Packung, höchstens 10 € im Monat
• Heilmittel (z.B. Massagen, Krankengymnastik, auch bei Abgabe in der Arztpraxis)
  Zuzahlung 10% der Kosten und zusätzlich 10 € je Verordnung
• Fahrkosten (zu und von stationären Behandlungen, Transport in Rettungs- oder Krankenwagen)
  Zuzahlung 10% der Kosten, mind. 5 € höchstens 10 €
• Vollstationäre Krankenhausbehandlung
  Zuzahlung 10 € je Kalendertag für höchstens 28 Tage je Kalenderjahr
• Ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
  Zuzahlung 10 € je Kalendertag
• Anschlußrehabilitation
  Zuzahlung 10 € je Kalendertag für höchstens 28 Tage je Kalenderjahr
• Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter
  Zuzahlung 10 € je Kalendertag
• Haushaltshilfe
  Zuzahlung 10% der Kosten, mind. 5 € höchstens 10 €
• Häusliche Krankenpflege
  Zuzahlung 10% der Kosten und zusätzlich 10 € je Verordnung
• Soziotherapie
  Zuzahlung 10% vom Abgabepreis, mind. 5 € höchstens 10 €
• Praxisgebühr
  Zuzahlung 10 € je Quartal

Pro Quartal müssen alle volljährigen Versicherten ab 01.01.2004 eine Praxisgebühr von 10 € für den ersten Arztbesuch zahlen. Für die nachfolgenden Behandlungen wird die Gebühr nicht erhoben. Wird ohne überweisung des behandelnden Arztes z.B. ein Facharzt konsultiert, ist auch an diesen die Praxisgebühr von 10 € zu entrichten. Wird der Facharzt aufgrund einer überweisung des Hausarztes aufgesucht, fällt die Praxisgebühr nicht erneut an. Für bestimmte Gesundheitsuntersuchungen (z.B. Krebsvorsorge, einmal jährlich Zahnprophylaxe) wird keine Zuzahlung fällig.

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Auslandsschutz
Damit Sie auch bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten über einen Krankenversicherungsschutz verfügen, wurden mit einer Vielzahl von Europäischen Staaten und einigen anderen wichtigen Reiseländern sogenannte Sozialversicherungsabkommen abgeschlossen. Die Leistungen, die Sie im Krankheitsfall erhalten, richten sich dabei immer nach den Gegebenheiten und Vorschriften des Gastlandes. Ihre Krankenkasse hält daher für Sie entsprechende Anspruchsbescheinigungen bereit, die Sie vor Reiseantritt von Ihrer Krankenkasse abrufen sollten. Mit folgenden Ländern bestehen derzeit ein Sozialversicherungsabkommen:

• Belgien
• Bosnien-Herzegowina
• Dänemark
• Finnland
• Frankreich
• Griechenland
• Grönland
• Großbritannien
• Irland
• Island
• Italien
• (Rest-)Jugoslawien
• Kroatien
• Lichtenstein
• Luxemburg
• Mazedonien
• Niederland
• Nordirland
• Norwegen
• österreich
• Portugal
• Schweden
• Schweiz
• Slowenien
• Spanien
• Tunesien
• Türkei
• Ungarn

Die Kosten dürfen von den Krankenkassen nur bis zu der Höhe übernommen werden, in der sie im Inland entstanden wären. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen.

Eine Kostenübernahme ist somit nicht zulässig, wenn Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland begeben, wenn die Behandlung auch im Inland möglich wäre. Dieser Ausschluss betrifft alle Fälle, bei denen alleiniger Zweck des Auslandsaufenthaltes die Inanspruchnahme von Leistungen ist. Zu denken ist hier z.B. an eine im voraus geplante Operation im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung oder an eine Kurmaßnahme im vertragslosen Ausland. Ebenso können die Kosten für von der Versorgung ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel nicht erstattet werden.

Beachten Sie, dass der Gesetzgeber eine übernahme der Kosten für einen krankheitsbedingten Rücktransport aus dem Ausland in die Bundesrepublik Deutschland durch die gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen hat. Somit sollte jeder Versicherte, der eine Auslandsreise Antritt, zusätzlich den Abschluss einer kostengünstigen privaten Auslandskrankenversicherung in Erwägung ziehen.

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Empfängnisverhütung
Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung (Sexualaufklärung, Verhütung, Familienplanung). Zur ärztlichen Beratung gehören auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln.

Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr haben Anspruch auf Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln, so weit sie ärztlich verordnet werden. Im Einzelfall handelt es sich hierbei um die Anti-Baby-Pille. Nach Vollendung des 18. Lebensjahres ist eine entsprechende Zuzahlung zu leisten. Verordnungsfreie Verhütungsmittel wie z.B. Kondome werden von der Krankenkasse nicht bezahlt.

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Fahrkosten
Die Krankenkassen übernehmen die Kosten für Fahrten, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse zwingend notwendig sind. Dabei werden folgende Fahrkosten von der Krankenkasse übernommen:

• Fahrten zur voll- und teilstationären Behandlung
• Rettungsfahrten zum Krankenhaus
• Krankentransporte
• Fahrten zu vor- und nachstationären Behandlungen im Krankenhaus
• Fahrten zur ambulanten Behandlung des Versicherten nur nach vorheriger Genehmigung und nur in absoluten Ausnahmefällen

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen eine Zuzahlung in Höhe von 10% der Kosten, mindestens 5 €, maximal 10 € leisten.

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Früherkennung (Gesundheitsuntersuchungen)
Die Früherkennungsmaßnahmen haben das Ziel, mögliche Gesundheitsgefahren rechtzeitig zu erkennen, um somit frühzeitig Krankheiten entgegenwirken zu können. In diesem Zusammenhang übernehmen die Krankenkassen die Kosten für folgende Gesundheitsuntersuchungen:

• Krebs-Früherkennungsuntersuchung
  In unserer heutigen Zeit ist der Krebs in vielen Fällen heilbar. Eine unabdingbare Voraussetzung dafür ist jedoch, dass diese Erkrankung im frühestmöglichen Stadium erkannt wird. Aus diesem Grund haben Versicherte einmal jährlich Anspruch auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krebserkrankungen. Frauen können diese Untersuchung vom Beginn des zwanzigsten Lebensjahres an, Männer mit dem Beginn des fünfundvierzigsten Lebensjahres in Anspruch nehmen.
• Gesundheits-Check
  Für Versicherte, die das 35. Lebensjahr vollendet haben, übernehmen die Krankenkassen die Kosten für eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung. Diese Untersuchung, die Sie alle 2 Jahre von Ihrem Arzt vornehmen lassen können, soll die Früherkennung der am häufigsten auftretenden Volkskrankheiten ermöglichen, insbesondere von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit.
• Kinderuntersuchungen
  Versicherte Kinder haben bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres einen Anspruch auf Untersuchungen sowie nach Vollendung des zehnten Lebensjahres auf eine Untersuchung zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche oder geistige Entwicklung gefährden können. Dadurch können mögliche Krankheiten frühzeitig erkannt und entsprechende Gegenmaßnahmen eingeleitet werden.

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Gesundheitsförderung
Im Rahmen der Gesundheitsförderung haben die Krankenkassen die Aufgabe, die Versicherten durch Aufklärung, Beratung und entsprechende Leistungen in punkto gesunde Lebensführung und Krankheitsvermeidung zu unterstützen und auf eine gesunde Lebensführung hinzuwirken. Die Leistungsangebote, die z. B. Ernährungsberatungen umfassen können, werden von den Krankenkassen in der Satzung geregelt. Leistungen zur Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen.

In diesem Zusammenhang werden durch die Krankenkassen auch Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen gefördert, die sich die Prävention oder die Rehabilitation von Versicherten bei bestimmten Krankheiten zum Ziel gesetzt haben.

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Häusliche Krankenpflege
Die häuslichen Krankenpflege wird durch geeignete Krankenpflegepersonen erbracht. Sie hat das Ziel, dem Versicherten eine sonst erforderliche Krankenhausbehandlung zu ersparen bzw. diese abzukürzen. Häusliche Krankenpflege wird grundsätzlich für einen Zeitraum von vier Wochen je Krankheitsfall gewährt und umfasst unter bestimmten Voraussetzungen die

• Grundpflege (z.B. Betten, Waschen),
• Behandlungspflege (z.B. Injektionen, Verbandswechsel, Katheterisierung)
• hauswirtschaftliche Versorgung (z.B. Einkauf, Essen zubereiten).

Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht jedoch nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

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Haushaltshilfe
Ist Ihnen wegen eines Krankenhausaufenthaltes oder einer Kur die Weiterführung Ihres Haushalts nicht möglich, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für eine Haushaltshilfe. Die Haushaltshilfe wird jedoch nur gewährt, wenn im Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Ferner darf es einer anderen im Haushalt lebenden Person nicht möglich sein, den Haushalt weiterzuführen.

Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe stellen oder wünschen Sie die Weiterführung Ihres Haushaltes durch eine Person Ihres Vertrauens (Verwandte, Nachbarn), erstattet Ihnen die Krankenkasse die Kosten für diese selbstbeschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe.

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Heilmittel (z.B. Bäder, Massagen)
Unter Heilmitteln versteht man persönliche medizinische Leistungen. Zu ihnen gehören:

• Maßnahmen der physikalischen Therapie (z. B. Massagen, Krankengymnastik, Bäder, Elektrotherapie)
• Sprachtherapie (Stimm-, Sprech- und Sprachbehandlung)
• Beschäftigungstherapie (Ergotherapie)

Damit eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen erfolgen kann, müssen Heilmittel durch den Arzt verordnet werden. Per Gesetz ist eine Eigenbeteiligung (Zuzahlung) in Höhe von 15% zu leisten.

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Hilfsmittel (z.B. Sehhilfen, Körperersatzstücken)
Als Versicherter einer gesetzlichen Krankenkasse haben Sie einen Anspruch auf die Versorgung mit

• Seh- und Hörhilfen,
• Körperersatzstücken,
• orthopädischen und anderen Hilfsmitteln,

die im Einzelfall erforderlich sind, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen. Der Anspruch umfasst auch die notwendige änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch.

Brillengläser und Kontaktlinsen werden von den Krankenkassen nur dann übernommen, wenn diese aus medizinischer Sicht notwendig sind sowie bei Veränderung der Sehstärke um mindestens 0,5 Dioptrien. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten des Brillengestells. Die übernahme der Kosten erfolgt in Höhe der Festbeträge. Ebenfalls in Höhe der Festbeträge werden Hörgeräte finanziert. Außerdem haben Sie unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch auf die Versorgung mit einem Rollstuhl, Körperersatzstücken (Prothesen), Einlagen, Bandagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie. Bei den drei letztgenannten Hilfsmitteln haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung in Höhe von 20% zu leisten.

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Individualprophylaktische Leistungen
Versicherte, die das sechste, aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben, können sich zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal in jedem Kalenderhalbjahr kostenlos zahnärztlich untersuchen lassen. Die Untersuchungen erstrecken sich dabei auf den Befund des Zahnfleisches, die Aufklärung über Krankheitsursachen und ihre Vermeidung, das Erstellen von diagnostischen Vergleichen zur Mundhygiene, zum Zustand des Zahnfleisches und zur Anfälligkeit gegenüber Karieserkrankungen, auf die Motivation und Einweisung bei der Mundpflege sowie auf Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne.

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Kieferorthopädische Behandlung/Zahnersatz
Versicherte vor Vollendung des 18. Lebensjahres haben in medizinisch begründeten Fällen einen Anspruch auf eine kieferorthopädische Versorgung. Medizinisch begründete Fälle liegen beispielsweise vor bei Patienten mit einer Kiefer- oder Zahnfehlstellung, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Die Krankenkasse übernimmt zunächst die Behandlungskosten in Höhe von 80% (90%, wenn mehrere Kinder in Behandlung sind). Wird die Behandlung planmäßig abgeschlossen, werden von der Krankenkasse auch die verbleibenden 20% (10%) der Behandlungskosten erstattet.

Kompromiss zum Zahnersatz gekippt – ab 2005 Finanzierung über höheren Krankenkassenbeitrag

Mit einer Bundestagsmehrheit von SPD und Grünen wurde am 1. Oktober 2004 der bereits 2003 von Regierung und Opposition ausgearbeitete Kompromiss zum Zahnersatz gekippt. Die bereits verkündete Ausgliederung des Zahnersatzes aus der gesetzlichen Krankenversicherung sowie die Einführung einer entsprechenden Zwangsversicherung für alle Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse sind daraufhin vorerst wieder zurückgenommen worden. Einer der Gründe lag in der zu komplizierten Handhabung der zunächst geplanten Lösung.

Ab Juli 2005 setzen sich die Beiträge neu zusammen

Damit gehört der Zahnersatz auch weiterhin zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch am Umfang des Leistungsanspruchs ändert sich nichts. Allerdings müssen die Mitglieder die Finanzierung mehr als bisher mittragen und ab Juli 2005 einen 0,4 Prozent höheren Krankenkassenbeitrag zahlen. Bei einem Bruttogehalt von 2 000 Euro sind dies immerhin 8 Euro. Der gesonderte Krankengeld-Zusatzbeitrag in Höhe von 0,5 Prozent für Arbeitnehmer, der ursprünglich erst im Januar 2006 eingeführt werden sollte, wird nun ebenfalls ab Juli des kommenden Jahres erhoben.

Insgesamt erhöhen sich dadurch die Kassenbeiträge für gesetzlich Versicherte um 0,9 Prozentpunkte. Beide Abzüge haben die gesetzlich Versicherten künftig allein zu tragen – bisher teilten sich diese Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu gleichen Teilen. Die gesetzlichen Krankenkassen sollen im Gegenzug gesetzlich dazu verpflichtet werden die Beiträge zum 1. Juli 2005 um 0,9 Prozentpunkte zu senken. Dadurch wird jedoch vorrangig die Arbeitgeberseite entlastet. Für die Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen führt diese "Beitragssenkung" hingegen zu einer deutlichen Mehrbelastung. Familienversicherte Angehörige und Bezieher des Arbeitslosengeldes II sind von dem zusätzlichen Beitragssatz ausgenommen.

• Zahnersatz reicht von Brücken bis Einzelzahnkronen
  Zu den Leistungen im Rahmen des Zahnersatzes zählen Einzelzahnkronen, Brücken, Gebissprothesen und kombinierte Versorgungsformen sowie implantatgetragene Kronen, Brücken und Prothesen. Die Kosten für Zahnfüllungen, Gold- und Keramik-Inlays, Wurzelkanalfüllungen und Röntgenleistungen sind indessen privat zu tragen oder über eine private Zusatzversicherung abzusichern. Ob es hier – wie schon bei den ambulanten und stationären Zusatztarifen – eine Kooperation zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung geben wird, ist derzeit noch nicht geklärt.
• Zuzahlungen für Zahnersatz
  Der Zahnersatz bleibt wie oben aufgeführt eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen. Die Versicherung und damit die Höhe der Zuzahlungen für den Zahnersatz richtet sich auch weiterhin nach der Regelmäßigkeit der zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen. Wer sein Bonusheft entsprechend pflegt, erhält von der Krankenkasse einen Nachlass von bis zu 65 Prozent.
• Sonderkündigungsrecht bei privaten Versicherungsabschlüssen für Zahnersatz
  Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse, die bereits eine private Zahnersatzversicherung abgeschlossen haben, besitzen ein Sonderkündigungsrecht: Sie können ihren Vertrag nach Inkrafttreten des Gesetzes mit sofortiger Wirkung zum Ende des Monats, in dem die Kündigung dem Versicherer zugeht, auflösen.
• Mehr Wahlfreiheit für Zahnpatienten
  Ab dem 1. Januar 2005 bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr den prozentualen Anteil des Zahnersatzes, sondern einen „befundbezogenen Festzuschuss“. Demzufolge orientiert sich die Zuzahlung künftig am Befund und nicht wie bisher an der Behandlungsmethode. In diesem Zusammenhang ändert sich auch die Berechnungsgrundlage für die Bezuschussung von Zahnersatzleistungen. Maßgeblich ist dann nicht mehr die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern diejenige, die in der Mehrzahl der Fälle angewandt wird. Der Vorteil für den Patienten liegt hierbei darin, dass er künftig zwischen den anerkannten Behandlungsmethoden frei wählen kann, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren.
• Härtefall-Regelung
  Versicherten mit einem geringen Einkommen steht ein zusätzlicher Festzuschuss von den Krankenkassenzu, so dass sie die Regelversorgung kostenfrei erhalten. Die Grenzen der monatlichen Bruttoeinnahmen liegen bei 966 Euro für Alleinstehende, bei 1.328,50 Euro für Verheiratete und für ein Ehepaar mit Kind bei 1.569,75 Euro.
• Praxisgebühr beim Zahnarzt
  Für zwei zahnärztliche Kontrolluntersuchungen im Jahr wird keine Praxisgebühr erhoben. Kinder unter 18 Jahren sind von Zuzahlungen und Praxisgebühren befreit. Ansonsten zahlen gesetzlich Versicherte ab dem vollendeten 18. Lebensjahr für den ersten Zahnarztbesuch im Quartal eine Praxisgebühr von 10 Euro.
• Kieferorthopädische Behandlungen
  An dem Anspruch gesetzlich Krankenversicherter auf kieferorthopädische Behandlung ändert sich nichts. Diese Maßnahmen sind von der Neuordnung der Zahnersatzversorgung ausgenommen. Mehr über das neue Zahnersatzmodell der Bundesregierung erfahren Sie am kostenfreien Bürgertelefon des Ministeriums. Die Mitarbeiter beantworten Ihre Fragen von montags bis donnerstags zwischen 8 und 20 Uhr unter der folgenden Telefon-Nummer: 0800 1515159

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Krankengeld
Wenn Sie arbeitsunfähig erkranken, zahlt Ihnen Ihr Arbeitgeber zunächst für 6 Wochen Ihr Arbeitsentgelt fort (Entgeltfortzahlung). Nach Ablauf der Entgeltfortzahlung erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse Krankengeld. Das Krankengeld ist somit eine Entgeltersatzleistung, die einen Ersatz für den Verdienstausfall darstellt. Es beträgt bei Arbeitnehmern 70% des beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelts, höchstens jedoch 90% des Nettoarbeitsentgelts.

Das Krankengeld erhalten Sie bei Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit grundsätzlich für einen Zeitraum von längstens 78 Wochen.

Mitte 2005 wird Finanzierung des Krankengeldes neu geregelt

Bundestag und Bundesrat haben bereits 2004 im Rahmen der Gesundheitsreform Änderungen beim Krankengeld beschlossen. Demzufolge müssen gesetzlich versicherte Arbeitnehmer ab Juli 2005 das Krankengeld allein finanzieren – die Arbeitgeber beteiligen sich dann nicht mehr an dieser Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Ursprünglich sollte diese Neuregelung erst in 2006 in Kraft treten und statt dessen der Zahnersatz bereits ab Januar 2005 aus der paritätischen Finanzierung von Arbeitgebern und Arbeitnehmern herausgenommen werden. Die Änderung wird nun aber gleichzeitig zum 1. Juli 2005 umgesetzt werden.

• Leistungsumfang bleibt erhalten
  Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen auch künftig Krankengeld, wenn die tarifliche Lohnfortzahlung des Arbeitgebers endet. Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II), die in der gesetzlichen Krankenkasse pflichtversichert sind, bekommen ebenfalls wie bisher die Leistung für 42 Kalendertage ausgezahlt, anschließend zahlt die Krankenkasse das Krankengeld in gleicher Höhe fort. Dies gilt auch für familienversicherte ALG II-Bezieher. Damit ändert sich nichts am Leistungsumfang des Krankengeldes.
• Höhe des Krankengeldes
  Das Krankengeld beträgt 70 Prozent des regelmäßigen Arbeitsentgeltes, darf jedoch 90 Prozent des entsprechenden Nettoeinkommens nicht übersteigen. Es wird pro Kalendertag berechnet und ohne zeitliche Begrenzung gezahlt. Für den Fall der Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit erhält man es jedoch für längstens 78 Wochen in einem Zeitraum von drei Jahren. Anschließend besteht nur dann ein erneuter Anspruch auf Krankengeld, wenn der Betreffende versichert ist, mindestens sechs Monate nicht aufgrund derselben Krankheit arbeitsunfähig und erwerbstätig war oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung stand. Mit dieser Festlegung will man verhindern, dass das Krankengeld die Funktion einer Dauerrente erfüllt. Das Krankengeld ruht, solange der Versicherte ein beitragspflichtiges Arbeitseinkommen oder Lohnersatzleistungen bezieht, sich in der Elternzeit befindet bzw. die Arbeitsunfähigkeit nicht gemeldet wird.
• Anspruch auf Krankengeld
  Gesetzlich Versicherte erhalten Krankengeld, wenn sie infolge einer Erkrankung nicht arbeiten können oder auf Kosten der Krankenkassen stationär behandelt werden. Der Anspruch besteht ab dem Tag, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung folgt. Damit sollen Manipulationsmöglichkeiten wie „rückwirkende Krankschreibungen“ ausgeschlossen werden. Dies gilt für jede einzelne Zeit von Arbeitsunfähigkeit, also auch bei einem wiederholten Ausfall wegen der gleichen Krankheit. Die Satzung einer Krankenkasse kann für freiwillig Versicherte den Anspruch auf Krankengeld ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt festsetzen. Die Fortzahlung des Arbeitsentgeltes richtet sich nach arbeitsrechtlichen Vorschriften. So bekommen Arbeitnehmer von ihrem Arbeitgeber ihren Verdienst entsprechend dem Entgeltfortzahlungsgesetz bis zu sechs Wochen lang ohne Abzüge.
• Kinderkrankengeld
  Darüber hinaus bekommen Mitglieder der gesetzlichen Kassen Krankengeld ausgezahlt, wenn sie zur Beaufsichtigung und Betreuung ihres erkrankten, ebenfalls versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben müssen. Bedingung dafür ist, dass eine Bestätigung des Arztes vorliegt und keine andere in dem Haushalt lebende Person diese Aufgaben übernehmen kann. Ist zum Beispiel der Ehepartner des Versicherten nicht berufstätig und ist somit für die Pflege des kranken Kindes gesorgt, hat man keinen Anspruch auf diese Leistung. Gleiches gilt, wenn etwa die Großeltern oder andere – nicht verwandte – Personen im Haushalt leben. Auf Personen außerhalb des gemeinsamen Hausstandes, wie Nachbarn, darf jedoch nicht verwiesen werden. Kinderkrankengeld wird außerdem nur dann gezahlt, wenn das Kind das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Zudem gehen Ansprüche des Versicherten gegen seinen Arbeitgeber auf bezahlte Freistellung dem Anspruch auf die Leistung der Krankenkassen vor. Gesetzlich Versicherte können für jedes Kind zehn Tage lang Kinderkrankengeld beziehen, Alleinerziehende erhalten es für 20 Arbeitstage. Versicherte mit mehr als zwei Kindern dürfen sich maximal für 25 bzw. 50 Tage im Kalenderjahr von der Arbeit freistellen lassen. Für Kinder, die nach Einschätzung der Ärzte nur noch eine Lebenserwartung von wenigen Wochen oder Monaten haben, ist die zeitliche Begrenzung des Kinderkrankengeldes aufgehoben worden. Dies ist seit August 2002 in dem „Gesetz zur Sicherung der Betreuung und Pflege Schwerstkranker Kinder“ geregelt. Zusätzlich müssen bestimmte Voraussetzungen für stationäre und ambulante Hospizleistungen vorliegen. Der Anspruch besteht damit vor allem dann, wenn das Kind ambulante Leistungen eines Hospizdienstes erhält, stationär in einem Kinderkrankenhaus versorgt oder zur Schmerzlinderung in einer Klinik behandelt wird. Mit dem zeitlich unbegrenzten Anspruch auf Kinderkrankengeld korrespondiert die Verpflichtung des Arbeitgebers, ebenfalls unbegrenzt die betroffenen Arbeitnehmer von der Arbeit freizustellen. Dies gilt sowohl für gesetzlich als auch privat versicherte Krankenversicherte.

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Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
Bleiben Sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten Kindes der Arbeit fern, erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse ebenfalls Krankengeld.

Voraussetzung dafür ist, dass Ihr Kind das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, Ihr Arbeitgeber nicht zur Weiterzahlung Ihres Verdienstes verpflichtet ist und eine andere in Ihrem Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann.

Der Anspruch auf Krankengeld bei Erkrankung des Kindes besteht in jedem Kalenderjahr für jedes Kind längstens für zehn Arbeitstage, für allein erziehende Versicherte längstens für 20 Arbeitstage. Das Kinder-Pflegekrankengeld ist jedoch auf 25 Arbeitstage (für allein erziehende auf 50 Arbeitstage je Kalenderjahr) begrenzt.

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Krankenhausbehandlung
Versicherte haben einen Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung sowie häusliche Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfasst alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für Ihre medizinische Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung.

Patienten, die das 18. Lebensjahr bereits vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens vierzehn Tage 9 € je Kalendertag an das Krankenhaus (Zuzahlung).

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Krankheitsverhütung und Vorbeugung (z.B. Impfungen)
Durch eine aktive Teilnahme an den Schutzimpfungen können Sie selbst einen wichtigen Beitrag zur Verhütung von Krankheiten leisten. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten für Impfungen, die nicht bereits kostenlos von den Gesundheitsämtern angeboten werden. Dabei berücksichtigen die Krankenkassen in der Regel die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission. Danach werden u. a. die Kosten für folgende Impfungen finanziert:

• Diphtherie
• Tetanus
• Hib
• Hepatitis B
• Keuchhusten
• Masern
• Mumps
• Röteln
• Tuberkulose

Die Krankenkassen können jedoch keine Impfungen bezahlen, die auf Grund von nicht berufsbedingten Auslandsreisen durchgeführt werden.

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Künstliche Befruchtung
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (insbesondere Inseminationsbehandlung und In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer). Damit die Krankenkassen die Kosten übernehmen, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

• Die Maßnahme muss nach ärztlicher Feststellung erforderlich sein. Diese Erforderlichkeit ist in der Regel gegeben, wenn herkömmliche Behandlungsmaßnahmen (z. B. alleinige hormonelle Stimulation, Fertilisationsoperation) nicht (mehr) Erfolg versprechend sind.
• Es muss eine hinreichende Aussicht bestehen, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird. Eine hinreichende Aussicht besteht in der Regel nicht mehr, wenn die Maßnahme viermal ohne Erfolg durchgeführt worden ist.
• Die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, müssen miteinander verheiratet sein.
• Es dürfen ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden.
• Der Anspruch besteht nur für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben.
• Ein Anspruch auf Kostenübernahme besteht nur, soweit bei Frauen das 40. und Männern das 50. Lebensjahr noch nicht vollendet wurde.

Die Krankenkasse übernimmt bei der künstlichen Befruchtung 50 Prozent der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten.

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Kur zur Rehabilitation, Genesung und Vorbeugung
Kuren sind wichtige Maßnahmen zur Erhaltung Ihrer Gesundheit. Kuren werden von den Krankenkassen und auch anderen Sozialversicherungsträgern (z. B. Rentenversicherungsträger, Berufsgenossenschaften) erbracht. Dabei gewährt die Krankenkasse die Kosten nur, wenn andere Sozialversicherungsträger diese Leistung nicht erbringen (Prinzip der Nachrangigkeit). Bei den Kuren existieren zwei unterschiedliche Formen:

• Medizinische Vorsorgekuren
  Versicherte haben einen Anspruch auf medizinische Vorsorgeleistungen, wenn diese notwendig sind, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Die medizinischen Vorsorgeleistungen werden in drei Stufen erbracht:·ambulante Vorsorgeleistungen, ambulante Vorsorgekuren, stationäre Vorsorgekuren.
  Ambulante Vorsorgeleistungen werden in der Regel am Wohnort erbracht. In diesem Zusammenhang bezahlen die Krankenkassen die Kosten für ärztliche Behandlung und die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Reichen aus medizinischer Sicht die ambulanten Vorsorgeleistungen nicht aus, kommt eine ambulante Vorsorgekur an einem Kurort in Betracht. Die Krankenkasse übernimmt hierbei die Kosten für den Badearzt sowie für verordnete Anwendungen wie Massagen, Packungen u. a.) Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten (Unterkunft, Verpflegung Fahrkosten zur An- und Abreise, Kurtaxe), die Ihnen im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen Zuschuss von bis zu 8 Euro täglich vorsehen. Reichen die ambulanten Vorsorgeleistungen sowie eine Vorsorgekur zur Realisierung des Behandlungsziels nicht aus, kann die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen. Die Wiederholung einer Vorsorgekur ist frühestens nach Ablauf von 4 Jahren erneut möglich.


• Rehabilitationskuren
  Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Kosten für medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, wenn diese notwendig sind, um einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten. Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, kann die Krankenkasse die erforderlichen Maßnahmen auch in Form einer ambulanten Rehabilitationskur in Wohnortnähe erbringen. Die Leistungen der ambulanten Rehabilitationskur umfassen die ärztliche Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung sowie die ärztlich verordneten Heilmittel (z. B. Massagen, Packungen, Bäder). Die Dauer der Maßnahme soll längstens 20 Behandlungstage umfassen. Die Satzung der Krankenkasse kann auch bei der ambulanten Rehabilitationskur zu den übrigen Kosten (Unterkunft, Verpflegung Fahrkosten zur An- und Abreise, Kurtaxe), die Ihnen im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen Zuschuss von bis zu 8 € täglich vorsehen.
  Sind die Leistungen einer ambulanten Rehabilitationskur nicht ausreichend, übernimmt die Krankenkasse die Kosten eine stationären Rehabilitationskur mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen. Eine stationäre Rehabilitationskur wird für längstens drei Wochen erbracht, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
  Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten für die ambulante und stationäre Rehabilitationskur eine Zuzahlung von täglich 9 €. Die Wiederholung einer Rehabilitationsmaßnahme ist frühestens nach Ablauf von 4 Jahren erneut möglich.

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Mutter-Kind-Kur
Für den Fall, dass Sie sich häufig überfordert fühlen und auch Ihr Kind gesundheitliche Probleme hat, übernimmt die Krankenkasse die Kosten einer Mutter-Kind-Kur, die in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes oder einer gleichartigen Einrichtung erbracht wird. Die Dauer richtet sich im Einzelfall grundsätzlich nach der individuellen medizinischen Notwendigkeit. Als Regeldauer von Rehabilitationsleistungen für Mütter/Mutter-Kind-Maßnahmen gilt nach wie vor die Dauer von längstens drei Wochen. Eine Verlängerung ist möglich, wenn diese aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Die Wiederholung einer Mutter-Kind-Kur ist frühestens nach Ablauf von 4 Jahren erneut möglich.

Je Kalendertag ist eine Zuzahlung in Höhe von 9 € zu leisten.

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Mutterschaftsleistungen
Neben Leistungen bei Krankheit erhalten Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse auch Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Somit kann sichergestellt werden, dass Frauen während der Schwangerschaft und Entbindung alle erforderlichen medizinischen Leistungen erhalten und durch die Geldleistungen auch wirtschaftlich abgesichert sind. Die gesetzlichen Krankenkassen erbringen bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen folgende Leistungen:

• Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe
• Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln
• Stationäre Entbindung
• Häusliche Pflege und Haushaltshilfe
• Mutterschaftsgeld
• Fahrkosten bei stationärer Entbindung

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Psychotherapie
In medizinisch begründeten Fällen übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten einer Psychotherapie. Medizinisch begründete Fälle liegen beispielsweise bei folgenden Indikationen vor:

• Angstzustände
• Schwere Depressionen
• Essstörungen
• Sucht- und Zwangsverhalten

Entsprechend den unterschiedlichen Krankheitsbildern werden derzeit folgende Verfahren angewendet:

• Verhaltenstherapie
• Psychoanalyse
• Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Durch das zum 01.01.1999 in Kraft getretene Psychotherapeutengesetz haben Sie einen direkten Zugang zu allen zugelassenen Psychotherapeuten. Das vorherige Aufsuchen eines Arztes, um sich eine überweisung ausstellen zu lassen, entfällt.

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Schwangerschaftsabbruch (sofern nicht rechtswidrig)
Der Schwangerschaftsabbruch ist keine Methode zur Geburtenregelung. Daher hat jeder Arzt im Rahmen der von ihm durchzuführenden ärztlichen Beratung der Schwangeren darauf hinzuwirken, dass die Schwangerschaft ausgetragen wird, soweit nicht schwerwiegende Gründe entgegenstehen.

Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen die Kosten nur in den Fällen übernehmen, in denen es sich nicht um einen rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch handelt. Ein nicht rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch liegt vor bei folgenden Indikationen:

• Medizinische Indikation
  Bei Vorliegen einer medizinischen Indikation kann der Schwangerschaftsabbruch ohne zeitliche Begrenzung durchgeführt werden, wenn er unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse notwendig ist, um Lebensgefahr oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustands der Schwangeren abzuwenden.
• Kriminologische Indikation
  Im Falle der kriminologischen Indikation kann ein Schwangerschaftsabbruch bis zur 12. Schwangerschaftswoche post conceptionem durchgeführt werden, wenn dringende Gründe für die Annahme sprechen, dass die Schwangerschaft auf einem Sexualdelikt beruht.

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Sozialpädiatrische Behandlung
Versicherte Kinder haben Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen.

Die Arbeit in den sozialpädiatrischen Zentren geht von dem Konzept aus, dass eine Behinderung grundsätzlich nicht auf ein Organ begrenzt werden kann, sondern einer ganzheitlichen medizinischen Rehabilitation bedarf. Sie werden zur Förderung der geistigen Entwicklung, der motorischen Entwicklung (Greifen, Sitzen, Laufen) und der Sprache in einem Behandlungsplan eingebunden. Entwicklungsgefährdete Kinder werden hier gleichzeitig von verschiedenen Fachleuten untersucht, die eine abgestimmte Diagnose und ein Behandlungskonzept erarbeiten. Der Zugang zu den sozialpädiatrischen Zentren soll grundsätzlich über den niedergelassenen Vertragsarzt erfolgen.

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